Sida : l’intérêt préventif des traitements antirétroviraux

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Renaud Persiaux a interrogé Myron Cohen à l’occasion de la 6ème conférence sur le sida de Rome où ont été présentés les résultats détaillés de l’essai américain HPTN 052 sur l’intérêt préventif des traitements antirétroviraux.

Il s’agit bien là d’une question majeure tant pour la qualité de vie des personnes infectées par le VIH que pour la lutte générale contre la propagation de cette saloperie. Il convient donc de bien distinguer la prise d’antirétroviraux chez des séronégatifs dans un but préventif (la prophylaxie pré-exposition ou Prep), et la réduction de la charge virale des séropositifs pour réduire le risque de transmission (TASP).

Le traitement antirétroviral diminue la charge virale dans le sang et les sécrétions génitales. Il devrait par conséquent être capable de réduire la transmission sexuelle du virus. Cet essai a été dirigé par le Dr Myron Cohen de l’Université de Caroline du Nord. Il a été lancé en 2005 et a été arrêté après 18 mois pour des questions d’éthique liées à ses résultats spectaculaires.

L’étude a été menée sur 1.763 couples en majorité hétérosexuels, et originaires d’Afrique du Sud, du Botswana, du Kenya, du Malawi, de la Zimbabwe, de la Thaïlande, de l’Inde, des États-Unis et du Brésil. Ces couples étaient sérodiscordants, c’est-à-dire un partenaire séropositif et l’autre séronégatif, et stables. Parmi les partenaires infectés, 50 % étaient des hommes.

La mise sous traitement précoce du partenaire infecté a entrainé une réduction relative de 96% de la transmission du VIH dans ces couples sérodiscordants stables. Au bout de dix-huit mois, pour les couples traités précocement, un seul partenaire a été contaminé pendant la période de surveillance. Pour les couples recevant les médicaments plus tardivement, 27 personnes au départ non infectées ont été contaminées.

96 % d’efficacité, cela veut-il dire une probabilité de 4% de se contaminer?

Myron Cohen: Non. Ce chiffre est tiré des résultats qui montrent que la quasi-totalité des transmissions observées a eu lieu parmi les partenaires non traités. Soit 28 sur 29 transmissions. C’est le rapport entre les deux nombres qui donne 96%. L’essai montre donc que l’efficacité du traitement sur la durée est plus élevée que 96%. Il montre aussi que le traitement fait mieux que le simple conseil d’utiliser des préservatifs sur la durée, ce que les gens ont du mal à faire. Pas moins de 39 personnes au total se sont contaminées au cours de l’essai, alors qu’elles déclarent à 90% d’utilisation du préservatif. On sait que huit personnes se sont contaminées en dehors de leur couple, et on le suspecte pour deux autres, on est en train de le vérifier (ces contaminations ont été exclues du champ d’analyse de l’étude, ndlr.)

Sait-on dans quelle condition la personne s’est contaminée alors que son partenaire était traité?
Nos analyses ont montré que cette personne s’est contaminée très probablement au moment de l’introduction du traitement, juste avant ou juste après. Les antirétroviraux n’avaient pas encore réduit la charge virale de son partenaire, c’est-à-dire la quantité de virus dans le sang. Cela confirme qu’il faut avoir une charge virale indétectable pour que le TASP soit une méthode préventive efficace.

«Ce n’est pas parce que le traitement comme prévention est une méthode incroyablement efficace qu’il faut jeter les préservatifs.»

Un des points forts de la conférence est qu’il ne faut pas opposer les différents outils préventifs. Qu’en pensez-vous?

Je suis tout à fait d’accord avec ça. Ce n’est pas parce que le traitement comme prévention est une méthode incroyablement efficace qu’il faut jeter les préservatifs. Une personne peut combiner préservatif et traitement si elle le veut, mais ce n’est pas obligatoire. C’est aux personnes de décider. Mais avoir ces données réduit la peur de transmettre et la peur de se contaminer pour leurs partenaires.

Que sait on de la validité du traitement comme prévention chez les gays?

Les résultats de notre essai ne sont pas extrapolables aux gays. On sait que lors d’un rapport anal, le risque de transmission est plus élevé que lors d’un rapport vaginal. Cela suggère que le niveau de risque résiduel sera plus élevé, mais cela reste un risque résiduel. Donc, même si on ne peut pas la calculer formellement, on sait que la réduction du risque sera extrêmement forte si une personne séropositive a une charge virale indétectable, qu’elle prend ses antirétroviraux correctement et qu’elle dépiste ses IST et les fait soigner.

Des études sont elles prévues pour obtenir une preuve scientifique?

Le problème, c’est qu’on ne pourra sans doute jamais obtenir la preuve scientifique que le traitement comme prévention marche chez les gays. On y a réfléchit, mais si on voulait faire l’équivalent de HPTN 52 avec des couples gays, il faudrait certainement le faire en Europe ou aux Etats Unis. Or, pour faire l’essai, on a dû retarder la mise sous traitement des personnes en dessous de 250 CD4. Ce serait impossible en Europe ou aux Etats Unis, où les recommandations actuelles sont de traiter en dessous de 500 CD4. Certes, une étude européenne, Partners, va suivre des couples gays et donnera dans quelques années des éléments intéressants, mais pas avec un niveau de preuve aussi haut que dans notre essai. En fait, on ne l’aura jamais sans doute chez les gays.

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